摘要：目的 探討甘露醇應(yīng)用前后閃光視覺誘發(fā)電位(fVEP)N2波的變化趨勢(shì)及其與顱內(nèi)壓變化之間的關(guān)系。方法 選擇52例高顱壓患者，將其分為單用甘露醇組和合用甘油氯化鈉組，兩組分別為32例及20例。應(yīng)用NIP-200型無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀測定第1、4、10次應(yīng)用甘露醇前后fVEP N2波潛伏期及波幅，并進(jìn)行比較。結(jié)果 單用甘露醇組甘露醇應(yīng)用后30min N2波潛伏期開始縮短，在應(yīng)用后2h時(shí)縮至最短，4h時(shí)N2波潛伏期有所回升，但仍較甘露醇應(yīng)用前短。N2波波幅差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著甘露醇應(yīng)用次數(shù)的增多，N2波潛伏期縮短的程度逐漸降低。合用甘油氯化鈉降顱壓組甘露醇應(yīng)用前后N2波潛伏期變化不明顯。結(jié)論 甘露醇應(yīng)用前后fVEP N2波潛伏期發(fā)生了變化，提示fVEP N2波潛伏期的變化可以反映顱內(nèi)壓的變化趨勢(shì)。

　　關(guān)鍵詞： 閃光視覺誘發(fā)電位 顱內(nèi)壓 甘露醇

　　Effect of administration of mannitol on flash visual evoked potentialsZHOU Zhu-juan,ZHENG Jian,ZHAO Shi-fu,LI Qian-ning. Department of Neurology, Xin Qiao Hospital, Third Military Medical University, Chong qing 400037, China

　　Corresponding authou:ZHENG Jian

　　【Abstract 】 Objective To study the relationship between the changes in N2 wave of flash visual evoked potential (fVEP) and the intracranial pressure after the administration of mannitol. Methods Fifty-two patients with elevated intracranial pressure,28 males and 24females,aged 49+18,were divided into two groups: mannitol group(n=32,treated with intravenous drip of mannitol 2~3 times/day) and mannitol + glycerol and sodium chloride group (n=20, treated with intravenous drip of mannitol 2~3 times/day and glycerol and sodium chloride once every evening).NIP-200 noninvasive intracranial pressure apparatus was used to measre the latency and amplitude of N2 waveof fvep before and after the 1st, 4rd, 10th administration of mannitol. Results In the mannitol group,the latency of N2 wave began to reduce 30min after the injection of mannitol and was the lowest 2 hours after the administration of mannitol. Four hours after the injetion of mannitol,the latency of N2 wave increased, however, was still shorter than that before the injection of mannitol (P<0.05);the extent of reduction of the latency of N2 wave was 40+ 2ms, as the greatest reduction; and began to be reduced since the 4th injection, as 38+2ms,however, not significantly different from that of the first reduction (P>0.05); and the extent of reduction of the latency of N2 wave after the 10th injection was 29+2ms,significantly different from that after the first injection (P<0.05). There was mo significant difference in the amplitude of N2 wave between the 2 groups.The latency of the N2 wave of FVEP was slightly,but not significantly,after the 4th and 10th administration of mannitol in the mannitol+ glycerol and sodium chloride group. The latency of the N2 wave of FVEP reduced rapidly and continuously in the patients with toxic encephalopathy and meningitis, and the latency of the N2 wave reduced rapidly after the first administration of mannitol, however, the extent of reduction was reduced along with the frequency of mannitol administration.Conclusion The latency of N2 wave of fVEP changes after the administration of mannitol, suggesting that the change of the latency of N2 wave of fVEP reflect the change of intracranial pressure.

　　【Key words】Visual evoked potentials; Intracranial pressure; Mannitol

　　甘露醇做為一種高滲性脫水劑應(yīng)用于臨床已有數(shù)十年的時(shí)間，是目前應(yīng)用最為廣泛的一種脫水藥。但它也有一些副作用，如可以損害腎功能、在血腦屏障損害嚴(yán)重的病例因甘露醇可通過損害的血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)使腦內(nèi)的滲透壓增高而不能使顱壓降低等等，盲目大劑量使用甘露醇可能有害無益。這樣，用無創(chuàng)性方法監(jiān)測顱內(nèi)壓變化，則可能更好地指導(dǎo)治療。已有研究顯示，閃光視覺誘發(fā)電位(flash visual evoked potentials，fVEP)的N2波潛伏期延長與顱內(nèi)壓升高呈正相關(guān)[1-,3]。本研究觀察了甘露醇應(yīng)用前后閃光視覺誘發(fā)電位N2波的變化規(guī)律，并與甘露醇的降顱壓效果進(jìn)行比較，以評(píng)價(jià)閃光視覺誘發(fā)電位在無創(chuàng)顱內(nèi)壓評(píng)價(jià)中的作用。

　　對(duì) 象 和 方 法

　　一、 對(duì)象

　　選擇第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2004年3月至2005年4月期間住院的顱內(nèi)高壓患者52例，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血12例，腦出血17例，化膿性腦膜炎4例，結(jié)核性腦膜炎8例，大面積腦梗塞6例，中毒性腦病4例，癌性腦膜炎1例。52例中男性28例，女性24例，平均年齡(49±18)歲。所有患者均無低氧、肝腎功能障礙、酸中毒、視覺傳導(dǎo)路病變等情況。

　　二、方法

　　1、 用藥方法：所有高顱壓患者入院后均根據(jù)病情不同選擇應(yīng)用20%甘露醇液250ml靜脈滴注2-3次/日，其中20例合并應(yīng)用甘油氯化鈉250ml靜滴 1/晚，另32例患者單用甘露醇靜滴(稱為單用甘露醇組)。

　　2、 閃光視覺誘發(fā)電位的測定：在第1、4、10次應(yīng)用甘露醇前及應(yīng)用后30min、1h、2h、3h、4h對(duì)患者進(jìn)行閃光視覺誘發(fā)電位fVEP測定。fVEP的監(jiān)測應(yīng)用NIP-200型無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀，生產(chǎn)廠家為重慶海威康公司?；颊咂脚P位，雙眼閉合，記錄電極分別至于O1、O2，參考電極置于FZ，光源為黃色發(fā)光二極管點(diǎn)陣，刺激頻率為0.5Hz，閃光脈沖寬度為4ms，閃光次數(shù)為30次。記錄N2波的潛伏期和波幅。

3、計(jì)學(xué)處理：因所有患者在入院后均首先應(yīng)用甘露醇，合并應(yīng)用甘油氯化鈉的患者第一次應(yīng)用甘露醇前后的fVEP變化未受到甘油氯化鈉的影響，所以將20例合用甘油氯化鈉的高顱壓患者第一次應(yīng)用甘露醇前后fVEP N2波潛伏期和波幅測量值和單用甘露醇的32例患者第1、4、10次應(yīng)用甘露醇前后的fVEP N2波潛伏期和波幅測量值一起進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析觀察單用甘露醇情況下N2波的變化情況。再對(duì)32例單用甘露醇患者第1、4、10次應(yīng)用甘露醇后fVEP N2波潛伏期最低值與應(yīng)用甘露醇前N2波潛伏期的差值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，觀察隨甘露醇應(yīng)用次數(shù)的增多fVEP N2波潛伏期縮短的程度有否不同。合用甘油氯化鈉的20例患者第4、10次應(yīng)用甘露醇前后fVEP N2波潛伏期和波幅測量值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，觀察甘露醇和甘油氯化鈉合用對(duì)N2波潛伏期和波幅的影響。所測得的數(shù)據(jù)用(

+s)表示。應(yīng)用PDA-2統(tǒng)計(jì)軟件，各時(shí)相點(diǎn)間差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義檢驗(yàn)采用單因素方差分析，組間兩兩比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義檢驗(yàn)采用SNK檢驗(yàn)。

　　結(jié) 果

　　一、甘露醇應(yīng)用前后FVEP N2波潛伏期的變化

　　單用甘露醇組患者在甘露醇應(yīng)用后30min， fVEP N2波潛伏期開始縮短，在應(yīng)用后2h時(shí)降至最低(p<0.05)，4h時(shí)N2波潛伏期有所回升，但仍較應(yīng)用甘露醇前短(p<0.05)(見表1，圖1~3)。

　　合用甘油氯化鈉組患者第4次和第10次應(yīng)用甘露醇前后N2波潛伏期略有縮短，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1).

　　將單用甘露醇組患者甘露醇應(yīng)用前和應(yīng)用后2h的N2波潛伏期差值進(jìn)行比較，結(jié)果第一次應(yīng)用甘露醇時(shí)N2波潛伏期縮短最多，為(40±2) ms,第4次應(yīng)用甘露醇時(shí)N2波潛伏期縮短的程度有所降低,為(38±2) ms,但與第一次比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05,第10次應(yīng)用甘露醇時(shí)N2波潛伏期縮短程度為(29±2) ms,與第一次比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05。

　　表1 兩組患者用藥前后fVEP N2波潛伏期變化(ms,+s)

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　　組別　　 　例數(shù)　 用藥前　　用藥后30min　　 用藥后1h　　 用藥后2h　　 用藥后3h　　 用藥后4h

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　　單用甘露醇組　　32

　　第1次用藥　　 32 147±25 130±25 124±26 107±24 * 119±27 134±24* #

　　第4次用藥　　　32 143±23 123±22 116±24 105±25 * 116±24 123±21* #

　　第10次用藥　　32 139±24 122±23 114±25 110±26* 121±24 127±24*#

　　合用甘油氯化鈉組20

　　第1次用藥　　 20　　 ……　　　　 ……　　　　　　 ……　　 ……　　　 ……　　　　 ……

　　第4次用藥　　　20　　 121±28 118±24 115±26 111±23 110±25 114±25

　　第10次用藥　 20 115±24 110±23 114±25 111±21 109±28 107±26

　　注:用藥后2 h和4h與用藥前比較*P<0.05;用藥后4h與用藥后2h比較#P<0.05……合用甘油氯化鈉組患者第一次應(yīng)用甘露醇前后的FVEP變化未受到甘油氯化鈉的影響,所以將該組患者第一次應(yīng)用甘露醇前后FVEP N2波潛伏期和單用甘露醇組患者第一次應(yīng)用甘露醇前后的FVEP N2波潛伏期一起進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析

　　圖1 甘露醇應(yīng)用前fVEP N2波潛伏期

　　圖表 2 甘露醇應(yīng)用后2h fVEP N2波潛伏期

　　圖表 3 甘露醇應(yīng)用后3h fVEP N2波潛伏期

　　二、甘露醇應(yīng)用前后FVEPN2波波幅的變化

　　fVEP的N2波波幅變異大，單用甘露醇組或合用甘油氯化鈉組患者應(yīng)用甘露醇前后的fVEP N2波平均波幅測量值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　三、不同病因高顱壓患者FVEP的變化

　　中毒性腦病和各型腦膜炎患者應(yīng)用甘露醇后FVEP N2波潛伏期迅速縮短，并持續(xù)下降，受發(fā)病時(shí)間長短影響不大。大面積腦梗塞、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在初次應(yīng)用甘露醇時(shí)可觀察FVEP N2波潛伏期縮短較快，但隨發(fā)病時(shí)間延長，甘露醇應(yīng)用前后FVEP N2波潛伏期縮短幅度降低。

　　討 論

　　閃光視覺誘發(fā)電位是由彌散的非模式的光源刺激誘發(fā)出來的枕區(qū)皮層對(duì)視覺刺激產(chǎn)生的電活動(dòng)。操作簡便不受患者合作程度影響，可用于昏迷患者的監(jiān)測。閃光視覺誘發(fā)電位受視敏度影響很小[4]。

　　Kirkham 和Coupland[5]發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高所致慢性視乳頭水腫的患者用快速閃爍光誘發(fā)的閃光視覺誘發(fā)電位異常，且顱內(nèi)高壓糾正后閃光視覺誘發(fā)電位恢復(fù)正常。有些學(xué)者[1,2]研究了腦外傷后腦積水患者顱內(nèi)壓增高和閃光視覺誘發(fā)電位各波潛伏期之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)閃光視覺誘發(fā)電位N2波潛伏期的延長和顱內(nèi)壓增高呈線性正相關(guān)[1,2]。本組資料表明，單用甘露醇組甘露醇應(yīng)用后30min fVEP N2波波潛伏期開始縮短，在應(yīng)用后2h時(shí)縮至最短，4h時(shí)fVEP N2波潛伏期有所回升，但仍較甘露醇應(yīng)用前短。與文獻(xiàn)報(bào)道的甘露醇靜注后10min起效，2-3h達(dá)高峰，可維持6-8h的變化趨勢(shì)一致[6]，提示甘露醇應(yīng)用后閃光視覺誘發(fā)電位的N2波潛伏期與顱內(nèi)壓的變化的趨勢(shì)一致。結(jié)合既往研究顯示閃光視覺誘發(fā)電位N2波潛伏期與有創(chuàng)顱內(nèi)壓測量值呈正相關(guān)[7]，提示閃光視覺誘發(fā)電位N2波潛伏期變化可以反映顱內(nèi)壓的變化趨勢(shì)。

　　本研究表明，隨著甘露醇應(yīng)用次數(shù)的增多，fVEP N2波的潛伏期縮短的程度逐漸降低，第10次應(yīng)用甘露醇后fVEP潛伏期縮短的程度與第1次相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示隨著甘露醇應(yīng)用次數(shù)的增多，其降顱壓效果逐漸下降，與既往研究的結(jié)果一致[,8]。作用機(jī)制可能為：①甘露醇在血液中很快清除，而在腦組織特別是腦水腫區(qū)有明顯聚集作用。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著甘露醇應(yīng)用次數(shù)的增多腦脊液滲透壓逐漸增加，血腦屏障兩側(cè)滲透梯度減小，甚至形成逆向滲透梯度，這減弱了其脫水作用。②不同病因的高顱壓患者對(duì)甘露醇的反應(yīng)不同。高滲性脫水劑如甘露醇僅對(duì)正常的腦組織或細(xì)胞毒性腦水腫，即血腦屏障完整者有明顯脫水降顱壓作用。本研究觀察到不同病因的患者在甘露醇應(yīng)用前后FVEP的變化不盡相同，中毒性腦病和各型腦膜炎患者在應(yīng)用甘露醇后FVEP N2波潛伏期迅速縮短，并持續(xù)下降，受發(fā)病時(shí)間的長短影響不大。大面積腦梗塞、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在初次應(yīng)用甘露醇時(shí)，F(xiàn)VEP N2波潛伏期縮短較快，但隨發(fā)病時(shí)間延長，甘露醇應(yīng)用前后FVEP N2波潛伏期縮短幅度降低。腦膜炎患者顱內(nèi)壓增高的原因主要是蛛網(wǎng)膜顆粒被炎性滲出物阻塞影響腦脊液吸收有關(guān)，血腦屏障未被破壞，應(yīng)用甘露醇后顱內(nèi)壓降低明顯。對(duì)于大面積腦梗塞患者，早期由于缺血、缺氧，鈉、鉀、氯離子泵能量很快耗竭，細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留，形成細(xì)胞毒性腦水腫，此時(shí)血腦屏障相對(duì)完整;隨缺血時(shí)間延長，血腦屏障可遭破壞，毛細(xì)血管通透性增加，血漿蛋白質(zhì)和水分外溢至細(xì)胞間隙形成血管源性腦水腫，甘露醇進(jìn)入細(xì)胞間隙就明顯增加，使血液和細(xì)胞間隙的甘露醇梯度下降，隨病程延長和甘露醇應(yīng)用次數(shù)增多，甘露醇脫水效果減弱。顱內(nèi)出血24h內(nèi)顱內(nèi)壓增高與血腫大小呈正相關(guān)，應(yīng)用甘露醇降顱壓效果明顯，后因血腫周圍及遠(yuǎn)隔部位繼發(fā)性缺血和血清蛋白、血紅蛋白、補(bǔ)體、凝血酶等血腫成分和血小板釋放的某些因子引起血管壁通透性增加致血管源性腦水腫，甘露醇可通過破壞的血腦屏障進(jìn)入腦組織，降低了血液和腦組織間的滲透梯度，脫水效果減弱。中毒性腦病腦水腫的原因主要是細(xì)胞毒性腦水腫，此時(shí)甘露醇脫水作用效果好于對(duì)大面積腦梗塞和腦出血患者的作用，隨甘露醇應(yīng)用次數(shù)增加脫水作用減弱不明顯，因本研究中此類病例數(shù)較少，尚需進(jìn)一步證實(shí)。

　　本研究發(fā)現(xiàn)，單用甘露醇時(shí)用藥前后fVEP N2波潛伏期可出現(xiàn)明顯縮短，而合用甘油氯化鈉者則無明顯變化，可能與甘露醇與甘油氯化鈉合用后使降顱壓效果更趨于穩(wěn)定、持久、平緩有關(guān)。FVEP的N2波波幅變異大 [4]，與顱內(nèi)壓的變化無明顯相關(guān)性，不能用于顱內(nèi)壓的監(jiān)測，與其它研究結(jié)果一致。

　　需要注意此種方法不適用于監(jiān)測兒童顱內(nèi)壓增高患者，對(duì)于成年人也需要根據(jù)不同年齡段建立不同的正常值范圍。另外閃光強(qiáng)度和閃爍的速率是影響非模式閃光視覺誘發(fā)電位的兩種主要因素，不同刺激的fVEP不能直接比較，需針對(duì)不同的閃光強(qiáng)度和閃爍速率建立不同的數(shù)學(xué)模型，對(duì)于同一患者監(jiān)測時(shí)最好應(yīng)用相同的閃光強(qiáng)度和閃爍速率以便于進(jìn)行比較。

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　　(收稿日期：2005-05-19)

　　(本文編輯：劉小梅)