[摘要] 目的 利用閃光視覺誘發電位監測顱內高壓患者顱壓水平，研究降顱壓效果與甘露醇用量以及其他影響因素的關系。方法 選擇60例顱內高壓患者，應用NIP—200型無創顱內壓監測儀監測患者每日顱壓，計算最高顱壓與最低顱壓間的差值(降顱壓效果)，采用多元逐步回歸方法分析降顱壓效果與性別，年齡，最高顱壓時的心率、血壓，以及降至最低顱壓時20%甘露醇總用量的關系。結果 60例患者最低顱壓平均值為(213.4±66.8)mmH2O(83.5～364.5 mmH2O),患者的顱壓水平從入院至最低值時甘露醇總用量的平均值為(1870.8±861.9)ml(375～4000ml)。降顱壓效果與最高顱壓時的血壓(舒張壓和收縮壓)和心率無相關性(P>0.05)，與性別、年齡顯著相關(P<0.05)，與甘露醇用量顯著相關(P<0.01)。結論甘露醇有明顯的降顱壓作用，但用到一定的劑量后，便不再有降顱壓作用。女性患者比男性患者降顱壓的效果好。患者年齡越小，降顱壓效果越好。

　　[關鍵詞] 誘發電位，視覺; 顱內高壓 ; 甘露醇

　　Clinical observation of mannitol therapeutic treatment on high intracranial pressure patients by flash visual evoked potentials TAN Ge, ZHOU Ji-ying. Department of Neurology, the First Affiliated Hospital Of Chongqing Medical University . Chongqing 400016,China

　　[Abstract] Objective To study the dose-dependent effects of mannitol and other factors on decreasing intracranial pressure using flash visual evoked potentials(fVEP). Methods Sixty patients with elevated intracranial pressure were chosen in this study . The intracranial pressure was monitored daily by NIP-200 noninvasive intracranial pressure apparatus. The variance between the highest intracranial pressure and the lowest intracranial pressure(the effect of decreasing intracranial pressure), and the corresponding mannitol dose, were recorded respectively. The gender,age,heart rate and blood pressure in the highest intracranial pressure were also recorded. These data were applied for multivariate regression analysis. Results The average value of the lowest intracranial pressure for the 60 subjets were (213.4±66.8)mmH2O(83.5～364.5 mmH2O). The average total dose of mannitol from the patients’ hospital admission till the time of the lowest intracranial pressure were(1870.8±861.9)ml(375～4000ml). The reduction of intracranial pressure and the heart rate or blood pressure in patients with the highest intracranial pressure didn’t reach statistic significance(P>0.05).However,the reduction of intracranial pressure were gender and age dependent (p<0.05), as well as mannitol doses dependent in the period of decreasing intracranial pressure(P<0.01). Conclusions Mannitol has evident effect of decreasing intracranial pressure in a certain dose range. Female patients respond better to mannitol in decreasing intracranial pressure than male do, and the young patients do better than the elders, too.

　　[Key words] Fvoked potentials, visual; Intracranial hypertension; Mannitol.

　　重癥監護室(intensive care unit，ICU)是神經內科重癥患者急性期治療的主要場所，其中顱內高壓是ICU患者病情危重的最主要因素之一，且高顱壓導致的各種腦疝往往是患者死亡的直接原因。甘露醇是目前臨床上應用最為廣泛的一種降顱壓藥物，但是甘露醇具體使用多少劑量能夠獲得最好的降顱壓效果，尚無共識，臨床醫生大多是憑借臨床經驗，易導致甘露醇的濫用。

　　閃光視覺誘發電位(flash visual evoked potentials，fVEP)反映視通路電活動的完整性，受視敏度影響較小，特別適合重癥患者的監護。已有的研究表明，fVEP可以無創監測顱內壓變化[1-5]。我們擬采用fVEP無創監測ICU患者顱內壓，觀察降顱壓效果與甘露醇用量、患者年齡和性別、血壓、心率等因素的相關性，以探索甘露醇的有效使用方法，為臨床治療顱內高壓提供依據。

　　資料和方法

　　1、研究對象：受檢對象嚴格選自2004年9月至2005年7月重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科ICU顱內高壓患者60例。其中蛛網膜下腔出血2例，腦出血30例，腦梗塞23例，腦栓塞2例，結核性腦膜炎1例，出血性腦梗塞1例，顱內腫瘤1例。男性42例，女性18例，平均年齡61.38±11.59歲(33～85歲)。患者均有高顱壓臨床表現，其中頭痛43例，嘔吐18例，視神經乳頭水腫11例，意識障礙17例。腰椎穿刺提示腦脊液壓力≥200mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa)15例，CT顯示中線移位34例。所有患者均無低氧(血氧飽和度≥90%)、嚴重肝腎功能障礙、酸中毒、視覺傳導通路病變等情況。

　　2、研究方法：①所有高顱壓患者入院后均使用20%甘露醇降顱壓治療，根據患者病情，采用20%甘露醇125ml 每4、6或8小時常規使用，以后逐漸減量。未使用其他降顱壓的藥物。在入院后第一次應用甘露醇前對患者進行fVEP測定，以后每天至少檢測一次，直至患者顱內壓降低到某一穩定水平。計算患者入院時至最低顱壓時甘露醇的總用量(ml)。②fVEP采用NIP—200型無創顱內壓監測儀(重慶海威康公司生產)。受試者平臥，雙眼閉合，記錄電極為SFE—1型8mm銀盤葵狀電極(昏迷患者可用針刺電極)分別置于患者枕骨粗隆上3cm左右側相距約2～3cm，參考電極置于前額中線發際處，接地電極位于眉間，電極間阻抗均低于50kΩ。光源為黃色氖光，刺激頻率為0.5Hz，閃光脈沖寬度為4ms，閃光次數為30次。記錄Ⅲ波的潛伏期。計算患者最高顱壓與最低顱壓的差值(降顱壓效果)。③采用UT4000C多參數監護儀(深圳金科威實業有限公司生產)記錄患者心率、血壓。

　　3、統計學分析：將患者的降顱壓效果(最高顱壓與最低顱壓的差值)，性別，年齡，最高顱壓時的心率、血壓以及甘露醇的總用量采用SAS8.2統計軟件分析包進行多元逐步回歸分析。

　　結 果

　　1、顱壓: 使用甘露醇初期，顱壓明顯下降，但是當降至某一水平時，顱壓基本穩定。60例患者顱壓降至最低水平時的平均值為(213.4±66.8)mmH2O (83.5～364.5 mmH2O),從開始治療到達到最低顱壓的平均療程為(5.1±2.6)d(1～14d)。

　　2、甘露醇實際用量：60例患者的顱壓水平從入院至最低值時甘露醇總用量為(1870.8±861.9)ml(375～4000ml)。

　　3、統計學結果：將降顱壓效果與性別，年齡，最高顱壓時收縮壓、舒張壓，心率以及甘露醇用量采用進行多元逐步回歸分析。結果示降顱壓效果與最高顱壓時血壓(舒張壓和收縮壓)及心率無顯著相關關系(P>0.05);與性別，年齡有顯著相關關系(P<0.05)，女性患者比男性降顱壓效果好，患者年齡越小，降顱壓效果越好;降顱壓效果與甘露醇總用量有明顯顯著性相關關系(P<0.01，表1)，在一定范圍內呈現甘露醇劑量依賴性。

　　表1 降顱壓效果與各影響因素之間的關系(α=0.05)

　　影響因素 參數估計 F值 P值

　　性別 42.167 93 4.66 0.0352

　　年齡 -1.782 63 5.38 0.0241

　　甘露醇總用量 0.042 48 25.93 <0.0001

　　截距 116.596 04 5.16 0.0269

　　4、單個患者甘露醇總用量的推算：采用多元逐步回歸分析得出多元回歸方程Y=116.59604+42.16793×(X1)-1.78263×(X2)+0.04248×(X3)。其中Y表示降顱內壓效果(單位mmH2O)，X1表示性別(男性X1=0，女性X1=1),X2表示年齡(單位：年)，X3表示患者需要的甘露醇總用量。(單位：ml)。根據方程我們可以推算出單個患者具體的甘露醇總用量(X3)。

　　討 論

　　fVEP反映從視網膜到枕葉皮質視通路的完整性。當顱內壓升高時，神經元及纖維缺血缺氧，代謝障礙，腦脊液pH值下降，乳酸濃度增高，神經電信號傳導阻滯，fVEP波峰潛伏期延長，延長時間與顱內壓值成正比。fVEP即是利用這一原理來反映顱內壓的變化。并且，fVEP受視敏度影響較小，不論患者合作與否，一般均能完成檢查，因此適合重癥，特別是昏迷患者的監測[1-5]。

　　甘露醇是臨床上最常用的高滲性降顱壓藥物，其滲透壓為血漿的4倍，通過提高血漿的滲透壓，使腦組織的水分迅速進入血液中，然后經腎臟排出[6]。甘露醇可引起腎功能衰竭和水電解質紊亂等，目前臨床上在使用甘露醇治療顱內高壓時，多數醫生往往是憑借臨床經驗，根據患者病情采用20%甘露醇125ml每4至8小時使用1次，持續使用3～7d或更長時間，至于甘露醇是否仍然有效則很難判斷。1999年美國心臟聯合會方案[7]建議，甘露醇不作預防性應用，急救時應用時間小于5d。Polderman等[8]認為，長期使用甘露醇可引起腦脊液滲透壓增加，建議在甘露醇使用超過24h后，應該監測腦脊液滲透壓，一旦腦脊液滲透壓升高，應終止或減少甘露醇的治療。有報道部分腦出血患者在大量使用甘露醇后，血腫擴大[9，10]。世界衛生組織指南亦不推薦腦出血患者常規使用甘露醇，提出甘露醇只對正常血腦屏障的腦組織起作用，縮小正常腦組織體積，反而加重血腫的擴大[11]。南方醫院么憲偉等[12]發現，連續應用甘露醇8次以上，降顱壓作用逐漸減退，使用10～14次以上則無效。所以，如果能夠獲知患者甘露醇的個體化用量，將對臨床顱內高壓的有效治療有重要的指導意義。

　　結果表明，甘露醇早期有明顯的降顱壓作用，且呈劑量依賴性，但是用到一定的劑量后，降顱壓作用明顯減弱，此時顱壓基本穩定，我們姑且將此時的甘露醇總用量命名為 “飽和劑量”。根據本實驗的方程，將患者治療前的顱壓減去正常顱壓值上限(200mmH2O)，得到降顱壓效果，再根據患者的性別和年齡,就可以粗略推算出該患者個體化的有效甘露醇總用量，此用量與甘露醇的“飽和劑量”相近。這就避免了甘露醇的濫用。例如，腦出血患者XX，女性，52歲，入院時患者顱內壓406.5mmH2O,經過20%甘露醇125ml每6小時1次治療6d后，顱內壓降至251.5mmHg,此后顱內壓基本穩定在這一水平，繼續使用甘露醇，顱壓無明顯變化，此時患者的甘露醇用量為3000ml(“飽和劑量”)。根據方程，將患者治療前顱壓406.5mmH2O減去正常顱壓值上限得到降顱壓效果(y=206.5 mmH2O)，再將性別,年齡代入方程，計算出此患者需要的甘露醇總用量(X3=3305ml)，與實際情況相符合。

　　結果還顯示，降顱壓效果除了與甘露醇用量有關以外，還與患者的年齡及性別有關，女性患者比男性患者降顱壓的效果好，患者年齡越小，降顱壓效果越好。根據藥物清除動力學，表觀分布容積Vd等于靜脈注射藥量A除以藥物在體內分布平衡時的血漿濃度C0，即Vd=A/C0。考慮是因為使用甘露醇時女性患者Vd值較小，在藥物血漿濃度C0不變的情況下，女性甘露醇需用量也較少，所以女性患者降顱壓效果好。另外，雌激素受體是否對甘露醇的血藥濃度有影響，未見國內外文獻報道。而老年患者降顱壓效果較差，我們推測是因為老年人腦萎縮后，血腦屏障的結構和功能發生改變，使少量原不能透過血腦屏障的甘露醇進入腦組織，隨著使用次數的增多，甘露醇晶體在腦組織沉積，使血漿與腦組織滲透壓梯度縮小，最終造成甘露醇用量加大。

　　降顱壓治療是神經內科ICU患者的治療難點，降顱壓效果與多種因素有關，比如顱內病灶的部位、病灶的大小、病灶的性質以及血糖水平等等，我們還需要進一步的探討。在甘露醇的使用上，本課題也只是初步研究了高顱壓患者甘露醇使用量的問題，即“需要用多少”。但是，甘露醇的使用時機，即“什么時候用”和每日使用量，即“每天用多少”，都是我們下一步研究的課題。總而言之，只有合理的應用，才能達到正確使用甘露醇的目的。

　　參考文獻

　　1 么宏偉，陸兵勛，李艷麗，等.閃光視覺誘發電位無創監測顱內壓的可行性及臨床應用. 中華神經科雜志，2004，37：558-560

　　2 周冀英 彭國光 程遠 等. 閃光視覺誘發電位無創監測顱內壓的可行性研究. 中華醫學 雜志，2003，83：1829-1830.

　　3 Desch LW. Longitudinal stability of visual evoked potentials in children and adolescents with hydrocephalus. Dev Med Child Neurol， 2001，43：113-117.

　　4 Liasis A， Thompson DA， Hayward R，et al. Sustained raised intracranial pressure implicated only by pattern reversal visual evoked potentials after cranial vault expansion surgery. Pediatr Neurosurg. 2003 ，39：75-80.

　　5 劉建軍，岳云，柴偉 等.視覺誘發電位和腦干聽覺誘發電位無創監測顱內壓的可行性.中華麻醉學雜志，1998，18：173-175.

　　6 Winkle SR, Munoz Ruiz L. Mechanism of action of mannitol. Surg Neurlt,1995, 43:59.

　　7 Thomassen L,Brainin M,Demarin V,et al.Acute stroke treatment in Europe: a questionnaire-based survey onbehalf of the EFNS Task Force on acute neurological strke care. Eur J Neurol,2003,10:199-204.

　　8 Polderman KH, van de Kraats G, Dixon JM, et al. Increases in spinal fluid osmolarity induced by mannitol. Crit Care Med, 2003,31: 584-590.

　　9朱曉華,唐素珍. 自發性腦出血急性期的死因分析. 重慶醫學, 1999, 28: 290.

　　10 Maruishi M, Shima T, Okada Y, et al. Involvement of fluctuating high biood pressure in the enlargement of spontaneous intracerebral hematoma[J]. Nrurol Med Chir,2001, 41: 300-304.

　　11 王愛平，張小林. 甘露醇對高血壓性腦出血早期血腫擴大的影響. 實用神經疾病雜志, 2005, 8: 73-74.

　　12么憲偉，陸兵勛，潘速躍,等.無創顱壓監測臨床研究及指導高顱壓治療的意義. 中國醫學物理學雜志,2004,21:291-293.

　　(收稿日期：2005-08-10)

　　(本文編輯：包雅琳)